Форма № 26

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС администрации МР
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
«Бабынинский район» Калужской области

Иванов Иван Сергеевич
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Россия, Калужская область, город Калуга
(адрес места жительства)
улица Мостовая, дом 12, квартира 2

паспорт
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	2902	№	123321	,	
УМВД России по Калужской области
(наименование органа, выдавшего документ)
	,
11 декабря 2017 г. 
(дата выдачи)
+7 910 911 89 98
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	повторное свидетельство о заключении брака	

	повторное свидетельство о расторжении брака	

V	справку о заключении брака	

	справку о расторжении брака	
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он  Иванов Иван Сергеевич
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)

         она    Смирнова Светлана Михайловна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
место государственной регистрации   отдел ЗАГС администрации МР

«Бабынинский район» Калужской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации 1	«	04	»	октября		2018	г.	
номер записи акта 1  

Документ прошу выдать в связи с   предоставлением нотариусу

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в              управление ЗАГС города Калуги
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

«	21	»	октября	20	18	г.	Иванов	
(подпись)